ХНИОНХ. Отделение ультразвуковой и функциональной диагностики.

Отделение ультразвуковой и клинико-инструментальной диагностики и миниинвазивных вмешательств ГУ “Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины”

Внезапная сердечная смерть

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают смерть, развившуюся моментально или в течение часа с момента манифестации изменений в клиническом статусе пациента.

Сердечный арест (Сardiac arrest) – это состояние, сопровождающееся потерей сознания вследствие асистолии, желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Обязательным условием диагноза сердечного ареста является регистрация этих эпизодов электрокардиографическим способом.

По данным ВОЗ — сегодня на один миллион населения в неделю внезапно умирает 30 человек. В 1985 году в США около 400000 смертей были классифицированы как внезапные у лиц старше 25 лет (NIH Publication 83-2035). В структуре общей смертности на долю внезапной сердечной смерти приходится около 10%. Внезапная сердечная смерть составляет 15-20% всех ненасильственных случаев смерти среди жителей промышленно развитых стран. На долю ИБС приходится около 80% всех внезапных смертей (Myerbug RJ et all., Heart disease: a textbook…; 1992). В 25% случаев ИБС манифестирует развитием ВСС (Kennel WB et all., Circulation 1975). Внезапно умирают 50% больных ИБС (Gillum RF., Circulation 1989). Примерно 400.000 ВСС ежегодно в Европе. Из них: менее 10% попадают в больницу; (< 40.000); половина из этих выживших умирает до выписки (20.000); остаются в живых 20.000 пациентов, которые нуждаются в лечении (ESC, 2001).

В Российской Федерации официальные статистические данные по этому вопросу противоречивы в силу объективных и субъективных причин. Принимая во внимание то, что средняя продолжительность жизни мужского населения в России гораздо ниже, чем в индустриально развитых странах и составляет 57 лет, то можно предположить, что абсолютное число внезапных смертей в общей популяции будет велико.

Механизмами, лежащими в основе развития внезапной сердечной смерти в подавляющем большинстве случаев являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) — 95%, а оставшиеся 5% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии. Основной причиной ВСС является ишемическая болезнь сердца. Другие нозологические формы, при которых ВСС является исходом течения заболевания, относятся к дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), к аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ), к синдромам Бругада и удлиненного QT, к аномалиям развития коронарных артерий и проч. состояниям, перечень которых представлен в таблице.

 

Причины внезапной сердечной смерти по J. Ruskin, 1998

ИБС
Дилатационная кардиомиопатия
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофическая кардиомиопатия
Приобретенные пороки сердца
Врожденные пороки сердца
Острый миокардит
Аномалии развития коронарных артерий
Саркоидоз
Амилоидоз
Опухоли сердца
Дивертикулы левого желудочка
Синдром WPW
Синдром удлиненного интервала QT
Лекарственная проаритмия
Кокаиновая интоксикация
Выраженный электролитный дисбаланс
Идиопатическая ЖТ
Предикторы ВСС.

 

В 1984 году J.T. Bigger выделил предикторы ВСС и провел анализ вероятности ее развития в зависимости от конкретной клинической ситуации. На основании анализа полученных данных были выделены группы с высоким и умеренным риском развития ВСС.

Группа умеренного риска Риск развития ВСС в текущем году
ОИМ в анамнезе или ФВ ниже 40% 5%
ОИМ+ФВ ниже 40% или ОИМ + частая ЖЭ или ФВ ниже 40% + ЖЭ 10%
ОИМ + ФВ ниже 40% + ЖЭ 15%
Группа высокого риска
пациенты, пережившие ВСС 30-50%
ЖТ + синкоп 30-50%
ЖТ+ минимальные клинические проявления 20-30%
Примечание: ОИМ – острый инфаркт миокарда, ФВ – фракция выброса, ЖЭ – частая желудочковая экстрасистолия, ЖТ – желудочковая тахикардия, ВСС – внезапная сердечная смерть.

Профилактика сердечной смерти – это медицинские и социальные мероприятия, проводимые у лиц, которые пережили сердечный арест (вторичная профилактика) или имеют высокий риск его развития (первичная).

Современные методы профилактики ВСС:

- имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
- проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии;
- выполнение радиочастотной абляции желудочковых нарушений ритма;
- осуществление реваскуляризации коронарных артерий;
- хирургическое лечение желудочковых аритмий.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов оценивалась в таких исследованиях как AVID,MADIT, MADIT II, MUSTT, CIDS, CASH. Результаты вышеперечисленных исследований показали статистически достоверное снижение общей смертности в группах больных получавших терапию ИКД по сравнению с другими методами профилактики ВСС у больных с высоким риском развития ВСС. Эффективность ИКД для первичной и вторичной профилактики ВСС у больных с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) была продемонстрирована в исследовании DARVIN. Кроме того, по результатам исследования среди больных с АДПЖ были выделены признаки высокого риска развития жизнеугрожающих аритмий. Это сердечный арест в анамнезе, гемодинамически нестабильная ЖТ, молодой возраст, вовлечение в процесс левых отделов сердца. В работе M. Zecchin было продемонстрировано, что имплантация ИКД абсолютно показана больным ДКМП для проведения вторичной профилактики сердечного ареста. А сочетание сниженной фракции выброса (ниже 30%), увеличение конечно-диастолического диаметра левого желудочка более 70 мм, эпизодов неустойчивой ЖТ и длительного анамнеза заболевания, согласно современным данным, является показанием для проведения первичной профилактики внезапной сердечной смерти у этих больных.

Анализ результатов многочисленных работ с участием значительного числа пациентов с различной структурной патологией миокарда показал, что предвестники внезапной смерти, определенные в 1984 г. J.T. Bigger на сегодняшний день являются общепринятыми. Сам диагноз ишемической болезни сердца, по сути, является фактором риска ВСС и ее профилактика должна обсуждаться уже на ранних стадиях заболевания.

Проведение постоянной медикаментозной антиаритмической терапии.

Выживаемость больных с желудочковыми нарушениями ритма при органических заболеваниях сердца улучшается лишь при использовании B-блокаторов либо препаратов III класса (кордарон, соталол). Доказано, что при лечении бета-блокаторами больных с ЖНР при постинфарктном кардиосклерозе достоверно снижает летальность. Особенно четко этот результат демонстрируется в группе больных с высоким риском ВСС ( Anderson J.L., Platia E.V.). По данным исследования CAMIAT, EMIAT назначение кордарона больным с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ЖНР, позволяет значительно снизить риск ВСС. Использование препаратов I класса, особенно I c подкласса в исследованиях CAST-I и CAST-II показали, что назначение этих препаратов у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом сопряжено с увеличением риска ВСС.

Выполнение радиочастотной абляции желудочковых нарушений ритма

В настоящее время метод радиочастотной абляции используется для деструкции как фокусных желудочковых нарушений ритма, таких как ЖЭ и ЖТ из области выходного тракта правого желудочка, а также у пациентов с ишемической ЖТ (в основе которой лежит механизм re-entry).

Основными показаниями к проведению РЧА является:

Класс I (абсолютно показано):

1. Пациенты с гемодинамически значимой продолжительной мономорфной ЖТ, рефрактерной к ААТ или непереносимой ААТ и /или не желающие получать длительную ААТ.
2. Лица с ЖТ по системе ножек пучка Гиса;
3. Пациенты с продолжительной мономорфной ЖТ и ИКД, переживающие частые рязряды ИКД, предотвратить которые не удается проводимой перепрограммацией ИКД или сопутствующей ААТ. ЖТ, резистентная к проводимой ААТ или пациенты не переносят фармакологические средства или не желающие длительного приема ААП.

Класс III ( показания отсутствуют):

1. Лица с ЖТ, курабельной ААТ, ИКД или хирургическим вмешательством, предпочитающие эти виды лечения РЧА.
2. Гемодинамически нестабильная, быстрая, полиморфная ЖТ, которую невозможно адекватно картировать в ходе ЭФИ.
3. Асимптоматичных и доброкачественных вариантах ЖТ.
Осуществление реваскуляризации коронарных артерий
Основной целью лечения является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация). Реваскуляризация миокарда производится с помощью следующих операций: аорто-коронарное аутовенозное шунтирование; маммаро-коронарное шунтирование; транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий; лазерная ангиопластика коронарных артерии; внутрипросветная коронарная атерэктомия; непрямая реваскуляризация миокарда.
Хирургическое лечение желудочковых аритмий.
К хирургическим методам лечения желудочковых тахикардий относятся операции: циркулярная эндокардиальная резекция, расширенная эндокардиальная резекция в сочетании с криодеструкцией или без нее. Выбор метода хирургического устранения желудочковой тахикардии производится в зависимости от локализации аритмогенной зоны.

Если говорить о всех доступных методах профилактики ВСС, то не следует забывать о трансплантации сердца, который, безусловно является наиболее эффективным методом у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и со сниженной инотропной функцией миокарда, пациентов с АДПЖ и ДКМП и ряда других заболеваний (выживаемость до 60-70% в течение 5 лет).

Не следует забывать, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. Этот факт ставит во главу угла необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на выявление предикторов ВСС и делает основным объектом внимания категорию лиц, которым необходима первичная профилактика ВСС. Профилактика внезапной смерти является одной из основных задач современной электрофизиологии.

Слайдшоу